醫(yī)療保險(xiǎn)政策“明白紙”——醫(yī)療服務(wù)篇

一、醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算

1、王阿姨是我區(qū)參保群眾，但長期在杭州幫子女照顧小孩。她最近生病了需要在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，需要辦理哪些手續(xù)，能否享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？

答：王阿姨屬于異地長期居住人員，可通過區(qū)醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口線下辦理，也可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、皖事通APP、宣州區(qū)醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、安徽醫(yī)保公共服務(wù)等線上渠道，辦理異地長期居住備案。辦理備案后續(xù)后，在當(dāng)?shù)禺惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院治療，攜帶醫(yī)保電子憑證或社保卡可享受住院費(fèi)用醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

4、辦理了醫(yī)保異地安置手續(xù)后，又回到參保地生活，會(huì)影響醫(yī)保待遇嗎？

答：可以。參保人員可在“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)中“服務(wù)指南”或皖事通手機(jī)APP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或安徽公共服務(wù)微信小程序中選擇“異地就醫(yī)備案”，點(diǎn)擊“異地就醫(yī)備案登記”，選擇為自己備案，備案類型選擇“其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員”并填寫就醫(yī)地、開始日期等相關(guān)信息，患者出院時(shí)出具醫(yī)保電子憑證或社?？纯上硎墚惖刂苯咏Y(jié)算。

二、慢特病門診保障待遇認(rèn)定申請(qǐng)

8、一些參保人員患有高血壓、糖尿病等慢性病，或患有惡性腫瘤、尿毒癥等特殊疾病需要門診長期治療的，怎樣申請(qǐng)認(rèn)定慢特病呢?

答：我區(qū)目前已將74種慢性病、特殊病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。慢特病認(rèn)定分為線上和線下模式。(1)線上認(rèn)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員可在“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)中“服務(wù)指南”或皖事通手機(jī)APP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、安徽公共服務(wù)微信小程序自主申報(bào),上傳申請(qǐng)病種相關(guān)的住院、門診病歷資料(包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、功能檢查報(bào)告單等)即可完成申報(bào)，申報(bào)、認(rèn)定進(jìn)度和辦理結(jié)果均可在網(wǎng)上查看。(2)線下辦理。由參保人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處醫(yī)保窗口提交相關(guān)申報(bào)材料。

9、通過網(wǎng)上申辦門診慢特病，具體流程是怎么樣的?

答：參保人員通過網(wǎng)上提交慢特病鑒定申請(qǐng)→經(jīng)辦人員預(yù)審→預(yù)審?fù)ㄟ^后系統(tǒng)隨機(jī)分配醫(yī)療專家對(duì)材料進(jìn)行鑒定審核→5-20個(gè)工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)果→經(jīng)辦人員確認(rèn)結(jié)果→信息系統(tǒng)生效→申請(qǐng)人員自行上網(wǎng)查看認(rèn)定結(jié)果。

10、如何在線自助辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)?

答：我省依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)公共服務(wù)子系統(tǒng)，已將參保繳費(fèi)、異地備案、參保證明打印、慢特病認(rèn)定、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院查詢、醫(yī)保目錄查詢等75項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)“上網(wǎng)”，群眾可通過國家醫(yī)保APP、醫(yī)保門戶網(wǎng)、公眾號(hào)、皖事通等多渠道查詢或辦理，實(shí)現(xiàn)高頻業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。

11、如何在線查詢醫(yī)保報(bào)銷的門診、住院等費(fèi)用信息?

答：(1)“手機(jī)端”?？赏ㄟ^個(gè)人微信、支付寶等渠道，打開“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，或通過“宣城市宣州區(qū)醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、皖事通APP等進(jìn)入“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”。選擇左上角本人的【參保地】(如：宣城市)。在“業(yè)務(wù)辦理”欄目點(diǎn)擊“個(gè)人就診臺(tái)賬”，在彈出的界面中點(diǎn)擊“就診臺(tái)賬”，可查詢門診、住院等醫(yī)保結(jié)算信息。(2)“電腦端”。進(jìn)入安徽省醫(yī)療保障局網(wǎng)站、安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或登錄“安徽醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”，依次選擇左側(cè)“醫(yī)保參保信息”-“醫(yī)保個(gè)人就診臺(tái)賬”，也可查詢門診、住院等醫(yī)保結(jié)算信息。

三、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

答：（1）正式運(yùn)營不少于3個(gè)月；

（2）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；

（3）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

（4）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

（6）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

答：（1）宣州區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（掃描件）；

（4）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人未被列入失信人名單證明材料；

（5）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；

（6）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

（7）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（8）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

（9）醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。

答：（1）在注冊(cè)地址正式經(jīng)營不少于3個(gè)月；

（2）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

（3）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

（4）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

（5）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

（6）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

（7）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

答：（1）宣州區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；

（2）零售藥店內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；

（3）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件（掃描件）；

（4）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其有效勞動(dòng)合同復(fù)印件（掃描件）；

（5）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人未被列入失信人名單證明材料；

（6）醫(yī)保專（兼）職管理人員的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件（掃描件）；

（7）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

（8）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（9）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

（10）醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定要求提供的其他材料。